Rekam Medis

A.    Pengertian Rekam Medis

1.        Menurut PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen, antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2.        Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

3.        Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

B.     Tujuan dan manfaat Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis yaitu untuk menunjang tertib administrasi dalam pelayanan kesehatan.

Manfaat Rekam Medis:

1.      Menyimpan data dan informasi pelayanan kesehatan

2.      Komunikasi mengenai apa yang direncanakan atau telah dilakukan

3.      Peningkatan mutu pelayanan

4.      Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat

5.      Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan

6.      Sebagai dokumen hukum

7.      Sebagai bahan penelitian dan pendidikan

Rekam Medis Sebagai suatu catatan mengenai seorang pasien, maka isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dirahasiakan terhadap pihak ketiga dan merupakan milik pasien. Sebaliknya, secara fisik Rekam Medis merupakan berkas milik institusi perlayanan kesehatan sehingga pasien tidak dapat seenaknya meminjam Rekam Medis dari RS. Sementara itu secara hukum Rekam Medis merupakan salah satu data yang dapat digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek di pengadilan. Di lain pihak, sebagai salah satu dokumentasi keadaan pasien, isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dijaga kerahasiannya oleh setiap tenaga kesehatan. Pembukaan isi Rekam Medis secara melanggar hukum dapat menyebabkan tenaga kesehatan yang bersangkutan dikenakan sanksi pidana, perdata, maupun administratif.

C.    Format Rekam Medis

1.             SOMR: format rekam medis yang berdasarkan sumber. Semua disusun secara terpisah dan kronologis menurut urutan tanggal dan disesuaikan dengan masa perawatan pasien saat itu.

2.             POMR: format rekam medis berdasarkan masalah. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah dengan bersama-sama dalam 4 komponen yaitu data dasar, daftar masalah, rencana awal, dan catatan perkembangan.

3.             IMR: format rekam medis berdasarkan kronologis. Seluruh sumber pelayanan dijadikan satu kemudian disusun berurutan dari awal pasien masuk sampai pasien pulang.

D.    Sistem dan komponen RKE

Rekam Kesehatan Elektronik (RKE) atau Electronic Health Record (EHR) merupakan kegiatan mengkomputerisasikan isi rekam kesehatan dan proses yang berhubungan dengannya.

RKE merupakan sistem informasi yang memiliki framework lebih luas dan memenuhi satu set fungsi, menurut Amatayakul Magret dalam bukunya Electronic  Health  Records: A Practical, Guide  for Professionals  and Organizations harus memenuhi kriteria sebagai berikut:

a.       Mengintegrasikan data dari berbagai sumber (Integrated data from multiple   source)

b.      Mengumpulkan data pada titik pelayanan (Capture data at the point of care)

c.       Mendukung pemberi pelayanan dalam pengambilan keputusan (Support caregiver decision making).

1.    Komponen RKE menurut Johan Harlan, komponen fungsional RKE, meliputi:

a.  Data pasien terintegrasi
b. Dukungan keputusan klinik
c. Pemasukan perintah klinikus
d. Akses terhadap sumber pengetahuan
e. Dukungan komunikasi terpadu

2.    Keuntungan RKE:

Penyelenggaraan KRE di rumah sakit sejalan dengan adanya tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang semakin berkualitas. Menurut Wolf, et al, 2006, keuntungan peralihan dari paper-based pada RKE adalah menjamin kualitas perawatan (quality of care) dan memicu produktivitas, antara lain:

1. Mereduksi duplikasi pengujian
2. Mereduksi kesalahan medis (medication errors)
3. Mencegah efek kerugian dari konflik materi pengobatan/perawatan
4. Mengurangi waktu yang dihabiskan oleh pasien dan tenaga medis dalam menunggu order medis, hasil test, diagnosa yang akurat, intervensi medis.
5. Mengeliminasi pengulangan visit yang tidak perlu.
6. Mereduksi kerja dengan kertas
7. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan,
8. Tidak memerlukan gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
9. RKE yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan
10. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan
    
    

3.      Kelebihan  RKE:

1. Memungkinkan akses informasi secara cepat dan mudah
2. Memungkinkan adanya copy cadangan (duplikat) informasi yang dapat diambil bila yang asli hilang atau rusak
3. Memproses transaksi dalam jumlah besar dan sulit secara cepat
4. Memungkinkan siap mengakses seara cepet untuk beragam sumber professional
5. Memungkinkan mengakses secara lebih canggih dan dapat melihat rancang yang sesuai dengan kehendak (customization).

4.  Kelemahan RKE:

a.       Kurang definisi yang jelas

b.      Sulit memenuhi kebutuhan pengguna yang beragam

c.       Kurangnya standarisasi

d.      Adanya potensi ancaman terhadap provasi dan sekuritas

E.     Perbandingan antara rekam Medis kertas dan elektronik

Dilihat dari fungsi utamanya, rekam medis/rekam kesehatan kertas atau elektronik adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Agar fungsi itu tercapai, beragam metode dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah diakses disertai dengan keamanan yang baik. Dengan semakin kompleksnya pelayanan kesehatan, RKE lebih berfungsi dibandingkan dengan rekam medis kertas. Dengan menerapkan RKE secara penuh, berbagai fungsi tambahan lain dimungkinkan sehingga semakin menjadikannya sebagai alat interaktif dalam memecahkan masalah klinis dan pengambilan keputusan.

                      Perbedaan Rekam Kesehatan Kertas dengan Rekam Kesehatan Elektronik:

RK KERTAS	RK ELEKTRONIK
-          Penyimpanannya membutuhkan tempat yang luas. -          Sulit digunakan oleh pengguna yang berbeda, jadi apabila ada yang memerlukan harus dibawa dari tempat satu ke tempat lain. -          Kemungkinan rusak, hilang, atau tercecer itu besar. -          Data pada kertas tidak tersrtuktur, dan butuh waktu lama untuk manjadikannya terstruktur.	-          Bisa disimpan pada satu komputer/alat elektronik lainnya. -          Tidak perlu dibawa dari tempat satu ke tempat lain karena sudah tersambung melalui RKE. -          Mudah ditransfer. -          Data yang tidak terstruktur, dapat diubah menjadi terstruktur.