KEGUNAAN DAN PENGGUNA REKAM MEDIS

A.  Kegunaan Rekam Medis

1.    Administration (Administrasi), Rekam medis merupakan kumpulan catatan pelayanan pasien yang disusun secara teratur dan sistematis menurut pola yang sudah ditetapkan. Sedangkan isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan.

Sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien rekam medis dapat dipakai sebagai sumber informasi medis, alat komunikasi medis antar tenaga ataupun paramedik, alat komunikasi medis antar rumah sakit (rujukan).

2.    Legal (hukum), Rekam Medis isinya menyangkut adanya jaminan hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta sebagai alat bukti di pengadilan. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, sebagai bukti tertulis untuk melindungi kepentingan pasien, dokter, dan rumah sakit.

3.    Financial (keuangan), Rekam Medis isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya atas dasar pelayanan yang telah dilakukan rumah sakit kepada pasien.

4.    Research (penelitian), Rekam medis isinya mengandung data dan informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penunjang atau masukan untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan.

5.    Education (pendidikan), Rekam Medis isinya mengandung data dan informasi sebagai bahan untuk pengajaran atau pendidikan bagi dokter yang akan mengambil pendidikan lebih lanjut.

6.    Documentation (dokumentasi), Rekam medis isinya merupakan sumber ingatan sebagai bahan pertanggungjawaban untuk rumah sakit yang harus disimpan dan ditata sesuai dengan standar yang telah ditetapkan dan harus dengan cepat dan mudah tersedia bila diperlukan.

Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap, harus otentik dan diberi tanggal dan waktu, langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi, memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan (identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu, tanda tangan, inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer). Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior, perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut.

B.  Pengguna Rekam Medis

Pengguna rekam medis adalah pihak-pihak yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisis, atau memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat beragam.

Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.

1.    Pengguna Primer

Yang termasuk dalam kelompok primer adalah pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien, seperti:
       a.  Para pemberi pelayanan (Provider), meliputi tenaga dokter, perawat,

ahli gizi, bidan, teknisi laboratorium, fisioterapis, ahli farmasi, tenaga

sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog.

b.  Penerima Pelayanan, yaitu pasien dan keluarganya, yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya untuk berbagai kepentingan.

2.    Pengguna Sekunder

a.    Manajer pelayanan dan penunjang pasien

Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.

b.    Pengganti biaya perawatan

Seperti Instansi penanggung dan asuransi. Pihak ini akan menelaah sejauh apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter sesudah pasien pulang perawatan.

c.    Pengguna rekam medis sekunder lainnya

Seperti pihak penanggung, pengacara, riset pelayanan kesehatan dan Investigator klinis, wartawan bidang pelayanan kesehatan, serta pembuat kebijakan dan hukum.

C.  Institusi Pengguna Rekam Medis

1.        Pemberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap

a.       Gabungan usaha, asosiasi, jaringan, sistem pemberi pelayanan dan jasa

b.      Pusat bedah ambulatori

c.       Bank darah

d.      Panti asuhan

e.       Pelayanan hospice

f.           Beragam jenis rumah sakit

g.      Praktik klinik swasta

h.      Fasilitas kesehatan jiwa

i.            Puskesmas

j.            Program penyalahgunaan zat

2.        Manajemen dan telaahan pelayanan

a.       Tim menjaga mutu

b.      Manajemen resiko

c.       Tim utilisasi

3.        Pihak pengganti biaya rawat

a.       Kantor pasien

b.      Asuransi bagian kepegawaian

c.       Depatemen kesehatan/Pemerintah daerah

4.        Riset

a.       Unit registrasi penyakit

b.      Organisasi yang mengelola data

c.       Pengembang dan pembuat teknologi Yankes dan perlengkapan (Mesin, farmasi, perangkat lunak dan keras)

d.      Pusat-pusat riset

5.        Edukasi

a.       Program pendidikan kesehatan berjenjang yang terkait

b.      Fakultas kedokteran

c.       Fakultas keperawatan

d.      Fakultas kesehatan masyarakat

6.        Akreditasi

a.       Institusi terkait

b.      Profesi terkait

7.        Pemegang kebijakan

a.       Pemerintah pusat

b.      Pemerintah daerah

D.                          Nilai Guna Rekam Medis

Nilai guna Rekam Medis ditinjau dari berbagai sudut pandang, sebagai berikut:

1.             Nilai guna Rekam Medis bagi pasien

Rekam Medis berisi data tentang riwayat kesehatan pasien masa lalu dan saat ini, dan berisi dokumentasi yang dilaksanakan oleh para profesional kesehatan untuk kondisi pasien saat ini dalam bentuk temuan pemeriksaan fisik, hasil diagnostik dan prosedur atau tindakan terapeutik, dan respon pasien.

2.             Nilai guna Rekam Medis bagi fasilitas pelayanan kesehatan

Rekam Medis menyediakan data untuk mengevaluasi kinerja profesional kesehatan yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan dan untuk mengevaluasi pengguna sumber daya yang dimiliki. Rekam Medis merupakan  bukti yang sangat kuat untuk mendukung pengajuan klaim kepada penanggung biaya pihak ketiga. Fasilitas pelayanan kesehatan membuat ringkasan/resume dari Rekam Medis sebagai laporan diagnosis, sebagai bukti untuk  pengajuan klaim pembayaran, untuk melindungi fasilitas pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum.

3.                  Nilai guna Rekam Medis bagi profesional pelayanan kesehatan

Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu para profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien dalam periode perawatan sekarang dan kunjungan berikutnya. Rekam Medis membantu para dokter khususnya dalam memberikan kesinambungan perawatan pada tingkat pelayanan kesehatan yang berbeda.

4.             Nilai guna Rekam Medis bagi pengajar, peneliti, dan penanggung jawab kesehatan masyarakat

Rekam Medis berisi data yang dapat membantu profesional kesehatan dan pelajar/mahasiswa dalam profesi kesehatan untuk mempelajari tentang perawatan pasien dan proses penyakit. Rekam Medis juga menyediakan data untuk pelaporan peristiwa penting seperti kelahiran dan kematian kepada badan/lembaga kesehatan masyarakat disetiap negara. Statistik dikembangkan dari data yang dikumpulkan, dapat mendokumentasikan kebutuhan pemerintah, nasional, dan program kesehatan dunia.

5.             Nilai guna Rekam Medis bagi organisasi yang bertanggung jawab dalam pembayaran klaim pelayanan kesehatan. Perusahaan asuransi dan penelaah program pemerintah meneliti Rekam Medis untuk menentukan apakah dokumentasi dapat mendukung klaim atas manfaat asuransi.