ISI, STRUKTUR DAN KOMPONEN REKAM MEDIS

A.  Isi Rekam Medis

1.    Data Administratif

Data Administratif merupakan data identifikasi yang dapat dihubungkan dengan pasien (patient identifiable information) yang digunakan bagi kepentingan administratif, regulasi, operasional yankes dan penggantian biaya pengobatan, mencakup data:

a.         Demografi pasien

Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan dalam mengisi informasi dasar identitas diri pasien. Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama rekam kesehatan rawat inap yang disebut Ringkasan Masuk dan Keluar maupun pada lembar pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama Ringkasan Riwayat Klinik. Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang: Nama lengkap, nomor Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi), Alamat lengkap pasien, tanggal lahir pasien, status pernikahan, nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi, tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/gawat darurat, nama rumah sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota).

Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data  statistik, riset dan sumber perencanaan

b.      Keuangan

Data keuangan (financial) yang biasanya dikaitkan dengan asuransi. Beberapa sarana pelayanan kesehatan akut, bahkan ada yang mencantumkan biaya perawatan pasien pada lembar ringkasan masuk dan keluar (lembar pertama dalam rekam medis).

c.     Formulir izin, otorisasi (pemberian hak kuasa) dan pernyataan.

2.    Data Klinis

Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sehingga tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. Data klinis yang harus ada pada setiap jenis perawatan tercantum dalam Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis.

B.  Jenis Isi Rekam Medis

1.    Rekam Medis rawat jalan

a.    Identitas Pasien

b.    Tanggal dan waktu

c.    Anamnesis

d.   Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e.    Diagnosis (Dx)

f.     Rencana penatalaksanaan

g.    Pengobatan dan atau tindakan

h.    Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i.      Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

j.      Persetujuan tindakan (Informed concent)

2.    Rekam Medis rawat inap

a.    Identitas Pasien

b.    Tanggal dan waktu

c.    Anamnesis

d.   Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis

e.    Diagnosis

f.     Rencana penatalaksanaan

g.    Pengobatan dan atau tindakan

h.    Persetujuan tindakan (Informed concent)

i.      Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j.      Ringkasan pulang (Resume)

k.    Nama dan tanda tangan dokter

l.      Pelayanan   lain   yang   telah   diberikan   oleh   tenaga  kesehatan   tertentu.

3.    Rekam Medis gawat darurat

a.    Identitas Pasien

b.    Tanggal dan waktu.

c.    Anamnesis

d.   Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e.    Diagnosis

f.     Rencana penatalaksanaan

g.    Pengobatan dan atau tindakan

h.    Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i.      Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

j.      Persetujuan tindakan (Informed concent)

k.    Kondisi pasien saat tiba di yankes

l.      Identitas pengantar pasien

m.  Rencana tindak lanjut

n.    Ringkasan pulang (Resume)

o.    Sarana transportasi yang digunakan untuk rujukan

4.    Rekam Medis bencana

a.    Identitas Pasien

b.    Tanggal dan waktu.

c.    Anamnesis

d.   Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e.    Diagnosis

f.     Rencana penatalaksanaan

g.    Pengobatan dan atau tindakan

h.    Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i.      Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

j.      Persetujuan tindakan (Informed concent)

k.    Jenis bencana dan lokasi penemuan pasien

l.      Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal

m.   Identitas yang menemukan pasien

5.    Rekam medis pealayanan dr. Spesialis/drg dapat dikembangkan sesuai kebutuhan .

6.    Pelayanan yang diberikan dalam ambulans dan pengobatan massal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan dan disimpan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat.

C.  Struktur Sistem Rekam Medis

1.    Sistem Pencatatan, yang terdiri dari:

a.    TPPRJ+URJ

b.    TPPGD+UGD

c.    TPPRI+URI

d.   IPP

2.    Sistem pengolahan, yang terdiri dari:

a.    Assembling

Tugas  Pokok :

1) Menyusun /merakit ulang dokumen rekam medis pasien pulang  rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.

2) Mengelola dokumen Rekam Medis yang belum lengkap.

3) Mengambil  sensus  harian  pasien  rawat  inap  (SHRI)  di  nurse station.

b.    Koding/Indeksing

Tugas  Pokok:

1)   Mencari dan menentukan kode diagnosa/penyakit  pasien  berdasarkan kode  ICD-10  dan  menuliskannya dalam dokumen rekam medis.

2)   Mengindeks  kode diagnosa dan kode lain dalam komputer, serta membuat print out-nya.

c.    Filing

Tugas  Pokok :

1)   Bertanggung jawab dalam pengelolaan penyimpanan dokumen rekam medis.

2)   Membuat balasan konsul /rujukan.

d.   Analising/Reporting

Tugas  Pokok :

1)   Bertanggung    jawab   dalam   pengelolaan   pelaporan   dan   analisanya.

2)   Melayani permintaan data dan informasi dari unit /lembaga lain yang membutuhkan.

D.  Komponen Rekam Medis

1.    Identifikasi

Sistem Identifikasi adalah  cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi berkas /dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis ini mutlak diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam medis melalui pengindekan. Penulisan identifikasi pasien rawat jalan dan rawat inap harus sama. Identifikasi  bayi baru lahir lebih lengkap jika dibanding dengan identifikasi pasien dewasa atau umum.  Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan pada  formulir khusus.

butir – butir identifikasi pasien  yang harus ditulis di formulir rekam  medis adalah sebagai berikut :

a.    Nama lengkap

b.    Nama orang tua

c.    Tempat tanggal lahir

d.   Pekerjaan

e.    Agama

f.     Status perkawinan

2.    Sosial

a.    Ras/Suku

b.    Status dalam keluarga

c.    Hobi

d.   Sikap

3.    Medikal

a.    Data Langsung : riwayat penyakit, catatan perawat, vital signs, progress note, dsb

b.    Data Dokter: laporan laboratorium, laporan operasi/anestesi/pasca anestesi, dx, perintah dokter.

4.    Financial / keuangan

a.    Nama perusahaan

b.    Cara pembayaran

c.    Orang yang bertanggungjawab

d.   Nomor asuransi

e.    dsb