KEGUNAAN DAN PENGGUNA REKAM MEDIS

A.  Kegunaan Rekam Medis

1.    Administration (Administrasi), Rekam medis merupakan kumpulan catatan pelayanan pasien yang disusun secara teratur dan sistematis menurut pola yang sudah ditetapkan. Sedangkan isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan.

Sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien rekam medis dapat dipakai sebagai sumber informasi medis, alat komunikasi medis antar tenaga ataupun paramedik, alat komunikasi medis antar rumah sakit (rujukan).

2.    Legal (hukum), Rekam Medis isinya menyangkut adanya jaminan hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta sebagai alat bukti di pengadilan. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, sebagai bukti tertulis untuk melindungi kepentingan pasien, dokter, dan rumah sakit.

3.    Financial (keuangan), Rekam Medis isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya atas dasar pelayanan yang telah dilakukan rumah sakit kepada pasien.

4.    Research (penelitian), Rekam medis isinya mengandung data dan informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penunjang atau masukan untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan.

5.    Education (pendidikan), Rekam Medis isinya mengandung data dan informasi sebagai bahan untuk pengajaran atau pendidikan bagi dokter yang akan mengambil pendidikan lebih lanjut.

6.    Documentation (dokumentasi), Rekam medis isinya merupakan sumber ingatan sebagai bahan pertanggungjawaban untuk rumah sakit yang harus disimpan dan ditata sesuai dengan standar yang telah ditetapkan dan harus dengan cepat dan mudah tersedia bila diperlukan.

Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap, harus otentik dan diberi tanggal dan waktu, langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi, memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan (identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu, tanda tangan, inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer). Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior, perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut.

B.  Pengguna Rekam Medis

Pengguna rekam medis adalah pihak-pihak yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisis, atau memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat beragam.

Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.

1.    Pengguna Primer

Yang termasuk dalam kelompok primer adalah pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien, seperti:
       a.  Para pemberi pelayanan (Provider), meliputi tenaga dokter, perawat,

ahli gizi, bidan, teknisi laboratorium, fisioterapis, ahli farmasi, tenaga

sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog.

b.  Penerima Pelayanan, yaitu pasien dan keluarganya, yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya untuk berbagai kepentingan.

2.    Pengguna Sekunder

a.    Manajer pelayanan dan penunjang pasien

Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.

b.    Pengganti biaya perawatan

Seperti Instansi penanggung dan asuransi. Pihak ini akan menelaah sejauh apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter sesudah pasien pulang perawatan.

c.    Pengguna rekam medis sekunder lainnya

Seperti pihak penanggung, pengacara, riset pelayanan kesehatan dan Investigator klinis, wartawan bidang pelayanan kesehatan, serta pembuat kebijakan dan hukum.

C.  Institusi Pengguna Rekam Medis

1.        Pemberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap

a.       Gabungan usaha, asosiasi, jaringan, sistem pemberi pelayanan dan jasa

b.      Pusat bedah ambulatori

c.       Bank darah

d.      Panti asuhan

e.       Pelayanan hospice

f.           Beragam jenis rumah sakit

g.      Praktik klinik swasta

h.      Fasilitas kesehatan jiwa

i.            Puskesmas

j.            Program penyalahgunaan zat

2.        Manajemen dan telaahan pelayanan

a.       Tim menjaga mutu

b.      Manajemen resiko

c.       Tim utilisasi

3.        Pihak pengganti biaya rawat

a.       Kantor pasien

b.      Asuransi bagian kepegawaian

c.       Depatemen kesehatan/Pemerintah daerah

4.        Riset

a.       Unit registrasi penyakit

b.      Organisasi yang mengelola data

c.       Pengembang dan pembuat teknologi Yankes dan perlengkapan (Mesin, farmasi, perangkat lunak dan keras)

d.      Pusat-pusat riset

5.        Edukasi

a.       Program pendidikan kesehatan berjenjang yang terkait

b.      Fakultas kedokteran

c.       Fakultas keperawatan

d.      Fakultas kesehatan masyarakat

6.        Akreditasi

a.       Institusi terkait

b.      Profesi terkait

7.        Pemegang kebijakan

a.       Pemerintah pusat

b.      Pemerintah daerah

D.                          Nilai Guna Rekam Medis

Nilai guna Rekam Medis ditinjau dari berbagai sudut pandang, sebagai berikut:

1.             Nilai guna Rekam Medis bagi pasien

Rekam Medis berisi data tentang riwayat kesehatan pasien masa lalu dan saat ini, dan berisi dokumentasi yang dilaksanakan oleh para profesional kesehatan untuk kondisi pasien saat ini dalam bentuk temuan pemeriksaan fisik, hasil diagnostik dan prosedur atau tindakan terapeutik, dan respon pasien.

2.             Nilai guna Rekam Medis bagi fasilitas pelayanan kesehatan

Rekam Medis menyediakan data untuk mengevaluasi kinerja profesional kesehatan yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan dan untuk mengevaluasi pengguna sumber daya yang dimiliki. Rekam Medis merupakan  bukti yang sangat kuat untuk mendukung pengajuan klaim kepada penanggung biaya pihak ketiga. Fasilitas pelayanan kesehatan membuat ringkasan/resume dari Rekam Medis sebagai laporan diagnosis, sebagai bukti untuk  pengajuan klaim pembayaran, untuk melindungi fasilitas pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum.

3.                  Nilai guna Rekam Medis bagi profesional pelayanan kesehatan

Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu para profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien dalam periode perawatan sekarang dan kunjungan berikutnya. Rekam Medis membantu para dokter khususnya dalam memberikan kesinambungan perawatan pada tingkat pelayanan kesehatan yang berbeda.

4.             Nilai guna Rekam Medis bagi pengajar, peneliti, dan penanggung jawab kesehatan masyarakat

Rekam Medis berisi data yang dapat membantu profesional kesehatan dan pelajar/mahasiswa dalam profesi kesehatan untuk mempelajari tentang perawatan pasien dan proses penyakit. Rekam Medis juga menyediakan data untuk pelaporan peristiwa penting seperti kelahiran dan kematian kepada badan/lembaga kesehatan masyarakat disetiap negara. Statistik dikembangkan dari data yang dikumpulkan, dapat mendokumentasikan kebutuhan pemerintah, nasional, dan program kesehatan dunia.

5.             Nilai guna Rekam Medis bagi organisasi yang bertanggung jawab dalam pembayaran klaim pelayanan kesehatan. Perusahaan asuransi dan penelaah program pemerintah meneliti Rekam Medis untuk menentukan apakah dokumentasi dapat mendukung klaim atas manfaat asuransi. 

Rekam Medis

A.    Pengertian Rekam Medis

1.        Menurut PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen, antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2.        Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

3.        Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

B.     Tujuan dan manfaat Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis yaitu untuk menunjang tertib administrasi dalam pelayanan kesehatan.

Manfaat Rekam Medis:

1.      Menyimpan data dan informasi pelayanan kesehatan

2.      Komunikasi mengenai apa yang direncanakan atau telah dilakukan

3.      Peningkatan mutu pelayanan

4.      Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat

5.      Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan

6.      Sebagai dokumen hukum

7.      Sebagai bahan penelitian dan pendidikan

Rekam Medis Sebagai suatu catatan mengenai seorang pasien, maka isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dirahasiakan terhadap pihak ketiga dan merupakan milik pasien. Sebaliknya, secara fisik Rekam Medis merupakan berkas milik institusi perlayanan kesehatan sehingga pasien tidak dapat seenaknya meminjam Rekam Medis dari RS. Sementara itu secara hukum Rekam Medis merupakan salah satu data yang dapat digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek di pengadilan. Di lain pihak, sebagai salah satu dokumentasi keadaan pasien, isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dijaga kerahasiannya oleh setiap tenaga kesehatan. Pembukaan isi Rekam Medis secara melanggar hukum dapat menyebabkan tenaga kesehatan yang bersangkutan dikenakan sanksi pidana, perdata, maupun administratif.

C.    Format Rekam Medis

1.             SOMR: format rekam medis yang berdasarkan sumber. Semua disusun secara terpisah dan kronologis menurut urutan tanggal dan disesuaikan dengan masa perawatan pasien saat itu.

2.             POMR: format rekam medis berdasarkan masalah. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah dengan bersama-sama dalam 4 komponen yaitu data dasar, daftar masalah, rencana awal, dan catatan perkembangan.

3.             IMR: format rekam medis berdasarkan kronologis. Seluruh sumber pelayanan dijadikan satu kemudian disusun berurutan dari awal pasien masuk sampai pasien pulang.

D.    Sistem dan komponen RKE

Rekam Kesehatan Elektronik (RKE) atau Electronic Health Record (EHR) merupakan kegiatan mengkomputerisasikan isi rekam kesehatan dan proses yang berhubungan dengannya.

RKE merupakan sistem informasi yang memiliki framework lebih luas dan memenuhi satu set fungsi, menurut Amatayakul Magret dalam bukunya Electronic  Health  Records: A Practical, Guide  for Professionals  and Organizations harus memenuhi kriteria sebagai berikut:

a.       Mengintegrasikan data dari berbagai sumber (Integrated data from multiple   source)

b.      Mengumpulkan data pada titik pelayanan (Capture data at the point of care)

c.       Mendukung pemberi pelayanan dalam pengambilan keputusan (Support caregiver decision making).

1.    Komponen RKE menurut Johan Harlan, komponen fungsional RKE, meliputi:

a.  Data pasien terintegrasi
b. Dukungan keputusan klinik
c. Pemasukan perintah klinikus
d. Akses terhadap sumber pengetahuan
e. Dukungan komunikasi terpadu

2.    Keuntungan RKE:

Penyelenggaraan KRE di rumah sakit sejalan dengan adanya tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang semakin berkualitas. Menurut Wolf, et al, 2006, keuntungan peralihan dari paper-based pada RKE adalah menjamin kualitas perawatan (quality of care) dan memicu produktivitas, antara lain:

1. Mereduksi duplikasi pengujian
2. Mereduksi kesalahan medis (medication errors)
3. Mencegah efek kerugian dari konflik materi pengobatan/perawatan
4. Mengurangi waktu yang dihabiskan oleh pasien dan tenaga medis dalam menunggu order medis, hasil test, diagnosa yang akurat, intervensi medis.
5. Mengeliminasi pengulangan visit yang tidak perlu.
6. Mereduksi kerja dengan kertas
7. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan,
8. Tidak memerlukan gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
9. RKE yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan
10. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan
    
    

3.      Kelebihan  RKE:

1. Memungkinkan akses informasi secara cepat dan mudah
2. Memungkinkan adanya copy cadangan (duplikat) informasi yang dapat diambil bila yang asli hilang atau rusak
3. Memproses transaksi dalam jumlah besar dan sulit secara cepat
4. Memungkinkan siap mengakses seara cepet untuk beragam sumber professional
5. Memungkinkan mengakses secara lebih canggih dan dapat melihat rancang yang sesuai dengan kehendak (customization).

4.  Kelemahan RKE:

a.       Kurang definisi yang jelas

b.      Sulit memenuhi kebutuhan pengguna yang beragam

c.       Kurangnya standarisasi

d.      Adanya potensi ancaman terhadap provasi dan sekuritas

E.     Perbandingan antara rekam Medis kertas dan elektronik

Dilihat dari fungsi utamanya, rekam medis/rekam kesehatan kertas atau elektronik adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Agar fungsi itu tercapai, beragam metode dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah diakses disertai dengan keamanan yang baik. Dengan semakin kompleksnya pelayanan kesehatan, RKE lebih berfungsi dibandingkan dengan rekam medis kertas. Dengan menerapkan RKE secara penuh, berbagai fungsi tambahan lain dimungkinkan sehingga semakin menjadikannya sebagai alat interaktif dalam memecahkan masalah klinis dan pengambilan keputusan.

                      Perbedaan Rekam Kesehatan Kertas dengan Rekam Kesehatan Elektronik:

RK KERTAS	RK ELEKTRONIK
-          Penyimpanannya membutuhkan tempat yang luas. -          Sulit digunakan oleh pengguna yang berbeda, jadi apabila ada yang memerlukan harus dibawa dari tempat satu ke tempat lain. -          Kemungkinan rusak, hilang, atau tercecer itu besar. -          Data pada kertas tidak tersrtuktur, dan butuh waktu lama untuk manjadikannya terstruktur.	-          Bisa disimpan pada satu komputer/alat elektronik lainnya. -          Tidak perlu dibawa dari tempat satu ke tempat lain karena sudah tersambung melalui RKE. -          Mudah ditransfer. -          Data yang tidak terstruktur, dapat diubah menjadi terstruktur.